様式第1号(第4条関係)
放置自動車調査記録書
　	整理番号	―	
調査年月日	年　　月　　日	調査担当者
(所属、氏名)	　	
発見・通報年月日及び内容	　	通報者
(住所・氏名・電話番号)	　	
放置場所	薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　　　　　(施設名称　　　　　)	
管理者等	　	
場所区分	　道路　公園　河川敷　駐車場　市管理地　公共利用地　不明	
放置自動車の形状、状態等	形状	　	登録番号	　	
	車名	　	車検期限	　	
	型式	(　　)	車台番号	　	
	塗色	　	状態その他	　	
照会	照会日	年　月　日	回答日	年　月　日	
	照会先	　警察、その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )	
	回答内容等	　	
警告書貼付	年　　月　　日　　14日後(　　　月　　日)	
所有者が判明の場合	所有者等
(住所及び氏名)	　	
	撤去勧告	年　月　日	撤去命令	年　月　日	
	処理	　	
所有者等が不明の場合	移動・保管	年　月　日	放置自動車廃物判定委員会付議	年　月　日	
	廃物認定・廃物外判定	年　月　日	認定告示	年　月　日	
	処分告示	年　月　日	引取告示	年　月　日	
	処分	年　月　日