様式第6号(第5条関係)

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

指定管理者　　　　　　　　　　印　

市営墓地継続使用認可証

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった墓地の承継については、下記のとおり認可する。

記

市営墓地の名称	　	
市営墓地の位置	別紙図面第　　　　　号地	
面積	　　　　　　　　　　平方メートル	
承継者	住所	　	
	氏名