様式第4号(第4条関係)

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

指定管理者　　　　　　　　　　印　

市営墓地使用許可証

　下記のとおり、薩摩川内市営墓地の使用を許可する。

記

許可番号	　　第　　　　　　号	
許可年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
市営墓地の名称	　	
市営墓地の位置	別紙図面第　　　　　号地	
面積	　　　　　　　　　　　平方メートル	
使用料	　　　　　　　　　　　円