様式第20号(第59条関係)
(表)
用途指定台帳
　	整理番号	
相手方の住所氏名	　	物件の所在地	　	処分番号	　	
旧口座名	　	契約年月日	年　月　日	所有権移転年月日	年　月　日	
処分処理適用条項	　	所有権移転登記(登録)年月日	年　月　日	引渡し年月日	年　月　日	
区分	当初	第1回変更	第回変更	
指定用途	　	　	　	
用途指定の始期及び期間	　	　	　	
指定用途変更の理由	　	　	　	
物件の区分	構造又は明細	数量	契約時の時価	備考	契約金額	備考	
　	　	　	円	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	

(裏)
調査年月日	調査職員の職及び氏名	調査立会者名	用途指定履行状況	用途指定履行違反に対してとった措置	左の履行状況	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　
　	　	
　	
　	　	　	　	　
　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　(注)　旧公有財産台帳及び処分等の関係書類を添付すること。