様式第10号(第30条関係)

行政財産の原状変更申請書
年　　月　　日　　
　薩摩川内市長　　　　様
使用者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(連帯保証人)　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　使用行政財産を返還する場合は、貴職の指示に従いますので、下記のとおり原状を変更させてくださるようお願いします。
記
1　使用行政財産の原状変更をしようとする内容
2　原状変更しようとする理由
3　使用行政財産の明細
4　使用料
5　使用期間
6　許可番号
　(注)　許可又は借受けの際、連帯保証人をたてた場合にあっては、当該連帯保証人と連署して提出すること。