様式第5号(第22条関係)
土地境界確定書
　　市有地と隣接地との境界を下記のとおり確定しました。
区分	所在	地番	地目	地積	摘要	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　1　立会期日
　2　立会場所
　3　隣接地主の住所氏名
　4　市職員の職・氏名
　5　確定した境界の位置(別紙添付図面　　　　　のとおり)
年　　月　　日　
課所の長　　　　　　　　　　　　
隣接地主　　　　　　　　　　印