様式第5号(第7条関係)
職員等公務災害見舞金原簿
　	決定番号	　	
被災職員等に関する事項	ふりがな
氏名	　	男・女	職名	　	
	生年月日	年　　月　　日(　歳)	所属部課名	　	
	適用法律又は条例名	　	障害等級	第　　級　　号	
	認定又は決定年月日	年　　月　　日	障害の部位及び程度	　	
	負傷又は発病年月日	年　　月　　日	既存又は変更前の障害等級	第　　級　　号	
	死亡年月日	年　　月　　日	治ゆ年月日	年　　月　　日	
災害発生状況	　	
に関する事項
見舞金の加算	申請書受付年月日	支給決定年月日	
	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
	審査内容	□　該当

□　非該当	理由	
見舞金の支給決定	支給理由	死亡見舞金	被災職員等　　　　　公務死亡のため	
		障害見舞金	被災職員等　　　　　障害等級第　　　　　級決定のため	
	金額	死亡
障害	見舞金	円	見舞金総額
円	
		見舞金の加算	円	　	代表者を選任しなかった場合の額
　受給権者1人当たり
円	
		見舞金の額の調整	円			

　の受給権者
死亡見舞金の場合	氏名	生年月日	死亡職員等との続柄	住所	
	　(代表者)	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
見舞金受領に関する事項	見舞金の別	請求者氏名	請求、決定
通知、支払	年月日	支給金額	備考	
	死亡見舞金	第1順位者又は同順位者の受給権者のうちの代表者	　	年　月　日	円	　	
				年　月　日			
				年　月　日			
				年　月　日			
		同順位者が2人以上ある場合で、代表者を選任しなかった場合	　	年　月　日	　	　	
				年　月　日			
				年　月　日			
				年　月　日			
			　	年　月　日	　	　	
				年　月　日			
				年　月　日			
				年　月　日			
			　	年　月　日	　	　	
				年　月　日			
				年　月　日			
				年　月　日			
			　	年　月　日	　	　	
				年　月　日			
				年　月　日			
				年　月　日			
	障害見舞金	　	年　月　日	　	　	
			年　月　日			
			年　月　日			
			年　月　日