様式第4号(第6条関係)
職員等公務災害見舞金加算決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

薩摩川内市長　　　　　　　　　印　

公務災害見舞金加算決定について

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の職員に係る公務上の災害については、	
公務災害見舞金を加算をすることに	該当
非該当	と決定したので通知します。	

記

　　被災職員等の所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　被災職員等の職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　災害発生年月日