様式第3号(第6条関係)
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様
薩摩川内市長　　　　　　　　印　　

職員等公務災害見舞金決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで請求のあった見舞金については、審査の結果、下記のとおり決定したので通知します。

記
支給理由	死亡見舞金	被災職員等　　　　公務死亡のため	
	障害見舞金	被災職員等　　　　障害等級第　　　級決定のため	
見舞金の支給額	死亡
障害	見舞金	円	
見舞金総額	円	
	見舞金の加算	円			
			　	代表者を選任しなかった場合の支給額	円	
	見舞金の額の調整	円				
の受給権者
死亡見舞金の場合	氏名	生年月日	死亡職員等との続柄	住所	
	(代表者)