別記様式(第10条関係)

火気物品等使用
危険物持込み	許可申請書	
年　　月　　日　

　　庁舎管理者　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　
　次のとおり(火気物品等を使用し・危険物を持込み)たいので許可くださるよう申請します。	
使用の目的	　	
使用の期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
使用の場所	　	
使用物件及び数量	　	
使用責任者	　	
備考	　	

※　危険物の持込みの場合は「使用」を「持込み」に読み替えるものとする。

火気物品等使用
危険物持込み	許可書	
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　様　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった火気物品等の使用・危険物の持込みについては、次のとおり許可します。

　　年　　月　　日
庁舎管理者　　　　　　　　印　	
使用の目的	　	
使用の期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
使用の場所	　	
使用物件及び数量	　	
使用責任者	　	
条件又は指示	(1)　火気等使用の場合は監視員を置くこと。
(2)　危険物を持ち込む場合は適当な表示を行い、危険のないように適当な措置をすること。
(3)　火気等の点検に留意し、事故が発生した場合は速やかに庁舎管理者及び消防機関に報告すること。
(4)　その他	

※　危険物の持込みの場合は「使用」を「持込み」に読み替えるものとする。